Lei Ordinária nº 4.125, de 28 de julho de 2023
Nome: ____________________________________ | Preenchido por: __________________________ | ||
Data de Nascimento: _____________________ | Parentesco do informador: _______________ | ||
Data: _________________________ |
Por favor, preencha este questionário sobre o comportamento usual da criança.
Responda a todas as questões. Se o comportamento descrito for raro (ex. foi observadouma ou duas vezes), responda como se a criança não o apresente. Faça um círculo à volta da resposta “Sim” ou “Não”.
1 | Gostadebrincaraocolofazendode“cavalinho”,etc.? | Sim | Não |
2 | Interessa-sepelasoutrascrianças? | Sim | Não |
3 | Gostadesubirobjetos,comoporexemplo,cadeiras,mesas? | Sim | Não |
4 | Gostadejogaràsescondidas? | Sim | Não |
5 | Brincaaofaz-de-conta,porexemplo, falar aotelefone oudar decomer a uma boneca,etc.? | Sim | Não |
6 | Apontacomoindicadorparapediralgumacoisa? | Sim | Não |
7 | Apontacomoindicadorparamostrarinteresseemalgumacoisa? | Sim | Não |
8 | Brincaapropriadamentecombrinquedos(carrosouLegos)semlevá-losàboca, abanaroudeitá-los aochão? | Sim | Não |
9 | Algumavezlhetrouxeobjetos(brinquedos)paralhemostraralgumacoisa? | Sim | Não |
10 | Acriançamantémcontactovisualpormaisdeumou doissegundos? | Sim | Não |
11 | Émuito sensívelaos ruídos(ex.tapaosouvidos)? | Sim | Não |
12 | Sorricomorespostaàssuasexpressõesfaciaisouaoseusorriso? | Sim | Não |
13 | Imitaoadulto (ex. fazumacaretaeelaimita)? | Sim | Não |
14 | Responde/olhaquandoo(a)chamampelonome? | Sim | Não |
15 | Seapontarparaumbrinquedodooutroladodasala,acriançaacompanha como olhar? | Sim | Não |
16 | Jáanda? | Sim | Não |
17 | Olhaparaascoisasparaasquaisoadultoestáaolhar? | Sim | Não |
18 | Fazmovimentosestranhoscomasmãos/dedospróximodorosto? | Sim | Não |
19 | Tentachamarasuaatençãoparao queestáafazer? | Sim | Não |
20 | Algumavezsepreocupouquantoàsuaaudição? | Sim | Não |
21 | Compreendeoqueaspessoaslhedizem? | Sim | Não |
22 | Porvezesficaaolharparao vaziooudeambulaaoacaso pelosespaços? | Sim | Não |
23 | Procuraasuareaçãofacialquandosevêconfrontadacomsituaçõesdesconhecidas? | Sim | Não |
COTAÇÃO:
A cotação do M-CHAT leva menos de dois minutos. Resultados superiores a 3 (falha em 3 itens no total) ou em 2 dos itens considerados críticos (2, 7, 9, 13, 14, 15), após confirmação, justificam uma avaliação formal por técnicos de neurodesenvolvimento.
As respostas Sim/Não são convertidas em passa/falha. A tabela que se segue, registra as respostas consideradas falha para cada um dos itens do M-CHAT. As questões em “Negrito” representam os itens CRÍTICOS.
1. Não | 6. Não | 11. Sim | 16. Não | 21. Não |
2. Não | 7. Não | 12. Não | 17. Não | 22. Sim |
3. Não | 8. Não | 13. Não | 18. Sim | 23. Não |
4. Não | 9. Não | 14. Não | 19. Não |
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5. Não | 10. Não | 15. Não | 20. Sim |
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